medstra-statement

RA Dr. Daniel Geiger, München / RA Till Sebastian Wipperfürth, LL.M., Berlin
Die Beteiligung von Investoren an MVZ – Gefahr für die ärztliche Unabhängigkeit?
(frei verfügbar auch ohne Abonnement)

Beiträge

Professor Dr. Christian Fahl, Greifswald
Zur Strafbarkeit von Impfdränglern

Professor Dr. Karsten Gaede, Bucerius Law School, Hamburg
Der Tötungsvorsatz im Gesundheitswesen — Eine Analyse vor dem Hintergrund der Högel-Folgeverfahren

Professor Dr. Dr. h.c. Michael Kubiciel / Dr. Matthias Wachter
Infektionsschutzrechtliche Vorgaben für die Triage — Kritik des § 5c IfSG und Folgen für die strafrechtliche Bewertung

RA Dr. Maximilian Warntjen, Berlin / Ref. Lina Marie Brust, Hannover
Zur Strafbarkeit von Falschangaben im Zusammenhang mit den sog. Freihaltepauschalen (§ 21 KHG)

Felix Tim Fischer, Hamburg
Strafbarkeit des Arztes wegen unzureichender Aufklärung bezüglich der Fahruntüchtigkeit des Patienten
 

Rechtsprechung

BVerfG, Beschl. v. 28.7.2022 – 2 BvR 1814/21 
Offenlegung von Krankendaten eines Strafgefangenen durch den Anstaltsarzt als Maßnahme i.S.d. § 109 StVollzG

BGH, Urt. v. 19.8.2020 – 1 StR 474/19 
Versuchter Verdeckungsmord durch Unterlassen nach Medikamentenverwechslung bei einem Palliativpatienten durch Pflegekräfte

BGH, Beschl. v. 9.3.2022 – 4 StR 200/21 (m. Anm. Harald Wostry)
Bedingter Vorsatz bei versuchter Tötung durch Unterlassen – Divergenzanfrage

BGH, Beschl. v. 27.9.2022 – 5 ARs 34/22 
Bedingter Vorsatz bei versuchter Tötung durch Unterlassen – Antwortbeschluss

BGH, Beschl. v. 27.10.2022 – 4 StR 200/21 
Bedingter Vorsatz bei versuchter Tötung durch Unterlassen – Verwerfung der Revision

BGH, Beschl. v. 10.5.2022 – 5 StR 28/22 Anforderungen an die Annahme bedingten Tötungsvorsatzes

BayObLG München, Urt. v. 18.7.2022 – 203 StRR 179/22 
Voraussetzungen des Gebrauchs unrichtiger Gesundheitszeugnisse; Befreiung von der Maskenpflicht

OLG Celle, Beschl. v. 27.6.2022 – 2 Ss 58/22 
Voraussetzungen des Gebrauchs unrichtiger Gesundheitszeugnisse

LG Nürnberg-Fürth, Beschl. v. 24.1.2022 – 18 Qs 24-25/21 [Ls.] (m. Anm. Mathias Grzesiek)
Verabreichung von Impfstoff entgegen der Coronavirus-Impfverordnung außerhalb des vorgesehenen Verteilungsweges

LG Oldenburg, Urt. v. 13.10.2022 – 5 Ks 23/19 
Högel-Folgeverfahren I – Verantwortlichkeit von Mitarbeitern des Klinikums Oldenburg

LG Oldenburg, Urt. v. 13.10.2022 – 5 Ks 20/16 
Högel-Folgeverfahren II – Verantwortlichkeit von Mitarbeitern des Klinikums Delmenhorst

medstra aktuell

• Aktuelle Rechtsprechung in Kürze
• Aktuelle Nachrichten
• Rechtsprechungsvorschau
• Aus dem Inhalt der nächsten Hefte

____________________________

medstra-statement

RA Dr. Daniel Geiger, München / RA Till Sebastian Wipperfürth, LL.M., Berlin
Die Beteiligung von Investoren an MVZ – Gefahr für die ärztliche Unabhängigkeit?
Den Ankündigungen des Bundesgesundheitsministers Ende letzten Jahres zufolge ist für das erste Quartal dieses Jahres mit einem Gesetzentwurf zu rechnen, mit dem die Beteiligung fachfremder Investoren an Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) verboten werden soll. Von ihr seien abträgliche Effekte für die gesundheitliche Versorgung in Deutschland zu befürchten, so die Begründung. Tatsächlich gibt es keine Belege für derlei negative Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen. Zudem setzt sich das Vorhaben in Widerspruch zur Regulierung des stationären Versorgungsbereichs, in dem eine Investorenbeteiligung weitgehend akzeptiert ist. Und auch verfassungsrechtlich begegnet ein pauschaler Ausschluss von fachfremden Investoren an MVZ Bedenken.

Kurz vor Weihnachten machte Bundesgesundheitsminister Lauterbach mit der Ankündigung, die Beteiligung privater Investoren an medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gesetzlich verbieten zu wollen, von sich reden. Dem ging ein Vorstoß der Gesundheitsministerkonferenz der Länder voraus, die in einer angeblich durch Investoren bewirkten Kommerzialisierung der ambulanten Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten erhebliche Gefahren für die Qualität der Gesundheitsversorgung erblicken wollten. Deshalb hatten sie bereits im Juni 2022 einen entsprechenden Gesetzesvorschlag vom Bund gefordert. Das griff der Bundesgesundheitsminister nun im Dezember letzten Jahres auf und kündigte an, noch im ersten Quartal 2023 einen entsprechenden Gesetzesvorschlag zur Beschränkung des Einflusses fachfremder Investoren auf die Gründung und den Betrieb von MVZ vorzulegen.

Postwendend entbrannte eine intensive Debatte um die Frage, ob die Beteiligung von Investoren an MVZ tatsächlich mit einer untragbaren Ökonomisierung der Medizin und daraus resultierenden schädlichen Auswirkungen für die gesundheitliche Versorgung der Patienten einhergehe. Die Lager waren dabei schnell zugewiesen: Wer sich für das Verbot der Beteiligung von Investoren an MVZ aussprach, gab sich als Verfechter eines rein altruistisch verstandenen, ausschließlich am Patientenwohl orientierten Freiberuflertums aus. Wer sich dagegen für MVZ mit Investorenbeteiligung offen zeigte, outete sich als interessengeleiteter „Lobbyist“ und Anhänger einer im Bereich menschlicher Gesundheit deplatzierten Profitorientierung. Wie nicht selten bestimmten Ideologie und Stereotypen die Debatte und nicht eine differenzierte Betrachtung der Fakten. Der Strafjurist fühlte sich durch die Kontroverse um eine zu befürchtende Beeinflussung ärztlicher Entscheidungen an den Themenkomplex der Korruption erinnert und antizipierte mit Blick auf die Rechtsprechung des BGH zum Abrechnungsbetrug durch Gestaltungsmissbrauch bei MVZ (Urt. v. 19.8.2020 – 5 StR 558/19, medstra 2021, 34) neue strafrechtliche Risiken für bestehende und künftige Gestaltungsformen. Allerdings halten die Argumente für einen pauschalen Ausschluss der Beteiligung von Investoren an MVZ bei nüchterner Betrachtung einem Faktencheck nicht stand und werfen darüber hinaus verfassungsrechtliche Fragen auf.

Keine Evidenz für schlechtere Versorgungsqualität 
Denn Fakt ist zunächst einmal, dass es bislang keinen empirischen Beleg dafür gibt, dass investorenbetriebene MVZ eine qualitativ schlechtere Versorgung erbringen als Praxen und MVZ, die sich ausschließlich in der Hand von Ärzten befinden. Dass zur Versorgungsqualität keine ausreichenden Erkenntnisse vorliegen, hat zuletzt auch die Bundesregierung in ihrer Antwort vom 9.1.2023 auf eine Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU bestätigt (BT-Drucks. 20/5166, 4).

Sofern gelegentlich der Vorwurf erhoben wird, MVZ mit Investorenbeteiligung tendierten allein aus kommerziellen Interessen dazu, unnötige Behandlungen durchzuführen, vermag dieser Befund – selbst, wenn man ihn als zutreffend unterstellt – jedenfalls kein generelles Verbot von Investorenbeteiligungen an MVZ zu rechtfertigen. Denn gerade solche Disziplinen, die einen hohen Kapitalbedarf haben und in denen Investitionen für eine Versorgung auf hohem technischem Niveau essentiell sind, wie z.B. die Laboratoriumsmedizin, Radiologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, unterliegen schon jetzt einem Überweisungsvorbehalt: Leistungen dürfen danach nur auf Überweisung eines Vertragsarztes erbracht werden, was einem sparsamen Ressourceneinsatz dienen soll (zur Rechtmäßigkeit des Überweisungsvorbehalts BSG, Urt. v. 29.1.1997 – 6 RKa 81/95). Darüber hinaus unterliegen einzelne qualitätsgesicherte Leistungen, wie z.B. intravitreale Medikamenteneingaben (IVOMs), Kapselendoskopien, Vakuumbiospien der Brust oder MR-Angiographien, auch mit Blick auf die Indikationsstellung einer regelmäßigen Überprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Folge, dass diese bei wiederholten schwerwiegenden Mängeln Abrechnungsgenehmigungen sogar widerrufen können. Solche Steuerungs- und Kontrollmechanismen ließen sich auf weitere Bereiche ausweiten und ein gänzliches Verbot von Investorenbeteiligungen an MVZ dadurch auf weniger eingriffsintensive Weise obsolet machen. Und schließlich schützt auch das Strafrecht Patienten vor medizinisch nicht indizierten Leistungen, wenn deren Einwilligung nicht auf einer vollständigen und umfassenden Aufklärung (auch) über die medizinische Notwendigkeit oder Dringlichkeit des Eingriffes basiert (§ 630e Abs. 1 BGB).

In diesem Zusammenhang ist auch einmal mit dem Mythos vom ausschließlich am Patienteninteresse orientierten, pekuniär desinteressierten Arzt als Antipode zur einseitig profitgierigen „Heuschrecke“ aufzuräumen. Wer in der Beratung von Ärzten, MVZ und Krankenhäusern tätig ist, weiß: Es sind häufig die Investoren, die bei der Akquisition von MVZ eine Compliance-Due Diligence durchführen, ggf. darauf hinwirken, zweifelhafte Abrechnungspraktiken einzustellen und Compliance-Maßnahmen veranlassen. Dass Ärzte oder ärztlich getragene MVZ demgegenüber jedweder Abrechnungsoptimierung kategorisch ablehnend gegenüberstünden, ist eine praxisferne Mär; man denke insoweit etwa an die Ausweitung der dadurch in Verruf geratenen individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Auch der in Einzelpraxis niedergelassene Arzt betreibt ein – wenn auch kleines – Unternehmen, das ebenso auf effizientes Wirtschaften angewiesen ist wie das investorengetragene MVZ. Einem Prä der betriebswirtschaftlichen „Befehlsgewalt“ in – auch investorengetragenen – MVZ steht das SGB V bereits heute diametral entgegen, indem es expressis verbis verlangt, dass jedes MVZ unter ärztlicher Leitung zu stehen und der ärztliche Leiter in medizinischen Fragen weisungsfrei zu sein hat (§ 95 Abs. 1 S. 3 SGB V). Die Unabhängigkeit der ärztlichen Tätigkeit wird darüber hinaus durch das ärztliche Berufsrecht abgesichert, ihre Kompromittierung ist strafrechtlich sanktioniert (§§ 223 ff., 263, 299a, b StGB).

Stationärer Bereich: Trägerpluralismus erwünscht 
Fakt ist weiterhin, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft neben öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhausträgern seit jeher zur deutschen Krankenhauslandschaft gehören und von Investoren betrieben werden dürfen. Prominente Klinikketten befinden sich vollständig in der Hand großer, teilweise börsennotierter Gesundheitsunternehmen, die über konzernverbundene Gesellschaften zugleich pharmazeutische Produkte und Medizintechnik verkaufen. Andere stationäre Versorgungseinrichtungen gehören zu 100 % der privaten Krankenversicherungsindustrie. Diesem Trägerpluralismus hatte die Vorgängerregierung 2021 noch attestiert, Anreize zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Qualität der Krankenhausversorgung zu schaffen (Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Jan Korte, Sylvia Gabelmann, Sören Pellmann, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE, BT-Drucks. 19/32364).

Mehr noch: Bekanntlich geht das SGB V von einem Vorrang der ambulanten Versorgung vor der stationären Behandlung aus, so dass in der letztgenannten idealiter nur noch diejenigen Fälle ankommen sollten, die mit den Mitteln der ambulanten Versorgung nicht mehr adäquat behandelbar sind (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Mit anderen Worten: Gerade dort, wo es um die prekären Fälle geht, wird die Beteiligung privater Investoren gemeinhin akzeptiert. Selten wurde dort die Sorge laut, dass die private Trägerschaft per se das Patientenwohl gefährde. Wenn eine dahingehende Sorge doch einmal artikuliert wurde, bezog sie sich in der Regel auf spezifische Fehlanreize wie etwa mengenausweitende Zielvereinbarungen in Dienstverträgen von leitenden Krankenhausärzten, die sich indes keineswegs nur in Häusern in privater Trägerschaft (oder gar nur in solchen in der Hand von Investoren), sondern trägerüberreifend fanden. Sie wurden deshalb folgerichtig auch nicht mit einem pauschalen Verbot privater Krankenhausträger oder solcher mit Beteiligung fachfremder Investoren adressiert, sondern mit spezifischen Gegenmaßnahmen, die unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes an den Fehlanreizen selbst ansetzten (vgl. z.B. § 135b SGB V) und dadurch ein milderes Mittel gegenüber einem pauschalen Verbot darstellten. Dass man diesen – durchaus naheliegenden und verfassungsrechtlich überdies gebotenen – Fakten in der emotionsgeladenen öffentlichen Debatte um die ambulante Versorgung keinen Raum gibt, verwundert und lässt erkennen, dass es zuvorderst um Stereotype geht, die gepflegt werden.

Ambivalentes Verhältnis zur Ökonomie in der Medizin 
Ohnehin lässt sich schon seit langem beobachten, dass die Akzeptanz ökonomischer Erwägungen in der Gesundheitsversorgung schizophrene Züge aufweist: Soweit es um Kosteneinsparungen geht, scheint die Ökonomie nicht nur akzeptiert, sondern willkommen zu sein. Dort, wo es um die Erzielung von Gewinnen geht, soll sie indes plötzlich ein unethisches Tabu darstellen. Dass auch diese Ambivalenz eher von Ideologie geprägt als der Versorgungsqualität dienlich ist, zeigt deutlich der Umstand, dass der Bundesgesundheitsminister im Angesicht eines akuten Mangels an – vor allem – Kinderarzneimitteln ebenfalls kurz vor Weihnachten eingestehen musste: „Wir haben es mit der Ökonomisierung auch in der Arzneimittelversorgung mit patentfreien Medikamenten übertrieben.“ Es ist also keineswegs so, dass die allseits akzeptierte- und auch in dieser Äußerung nicht per se, sondern nur in ihrer Intensität in Frage gestellte – Spar-Ökonomie der Politik (und auch der Krankenkassen) der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland generell zuträglich wäre. Und dennoch wird sie weitaus unkritischer gesehen als eine Gewinnorientierung von Leistungserbringern. Das trägt weder etwas Konstruktives noch etwas Innovationsfreundliches in sich. Nur am Rande sei bemerkt, dass diese Äußerung nur wenige Monate nach Verabschiedung des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes getätigt wurde, mit dem die Versorgung mit patentgeschützten Arzneimitteln in Deutschland empfindlich aufs Spiel gesetzt wurde. Es ist alles andere als unwahrscheinlich, dass das gerade noch auf die patentfreien Arzneimittel beschränkte Eingeständnis in einigen Jahren reumütig auch für die patentgeschützten Arzneimittel zu wiederholen sein wird. Dann wird es allerdings nicht mehr um Fiebersaft, sondern um Onkologika und andere innovative Arzneimittel für infauste Diagnosen gehen.

Gewandelte Verhältnisse und Bedürfnisse 
Fakt ist schließlich, dass investorenbetriebene MVZ eine Lücke in der Versorgung füllen, die auf gewandelte Berufs- und Lebenseinstellungen der jüngeren Ärzteschaft zurückzuführen sind. Der Wunsch nach einer größeren Vereinbarkeit von Familie und Beruf durch Teilzeitarbeit und geregelte Arbeitszeiten, die nicht nur in der Apparatemedizin häufig beträchtlichen Investitionen für den Praxiserwerb und der damit verbundene Verlust beruflicher Flexibilität sowie ein generationsbedingt gesteigertes Sicherheitsbedürfnis tragen dazu bei, dass immer mehr Ärzte auch in der ambulanten Versorgung die Anstellung suchen und die Selbständigkeit aufgrund der mit ihr verbundenen unternehmerischen Risiken an Attraktivität verliert. Während der Anteil niedergelassener Vertragsärzte kontinuierlich zurückgeht, hat sich die Zahl der angestellten Ärzte im Zeitraum zwischen 2012 und 2021 mehr als verdoppelt. Bei den stark spezialisierten Fachgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung wie z.B. der Radiologie, der Strahlentherapie und der Laboratoriumsmedizin ist die Anstellung mittlerweile sogar der häufigste Teilnahmestatus. Die zunehmende Nachfrage nach ärztlichen Anstellungsverhältnissen führt unweigerlich dazu, dass institutionelle Leistungserbringer und damit eben auch Investoren die ambulante Versorgung sicherstellen und entsprechende Anstellungsverhältnisse anbieten müssen.

Mit diesen gewandelten Verhältnissen korrespondiert es, dass Praxisinhaber am Ende ihres Berufslebens aktuell nicht selten jahrelang vergeblich nach einem Nachfolger für ihre Praxis suchen, und zwar nicht nur in den in aller Munde befindlichen „strukturschwachen Regionen“. Häufig sind es dann investorengetragene MVZ, die die Praxen erwerben und den jeweiligen Standort unter Fortführung als Zweigpraxis mit angestellten Ärzten erhalten. Auf diese Weise tragen investorenbetriebene MVZ auch dazu bei, die von der Gesundheitspolitik zurecht immer wieder geforderte wohnortnahe Versorgung zu erhalten, gerade auch im fachärztlichen Bereich.

Vor diesem Hintergrund sollte die Debatte um eine Beteiligung von Investoren an MVZ stärker an den Fakten orientiert und unaufgeregter geführt werden. Historisch waren es Unternehmertum und Investitionsbereitschaft, die zu Fortschritt geführt haben, nicht Dirigismus. Dies gilt auch im Gesundheitswesen. Eine Regierung, deren Koalitionsvereinbarung den Titel „Mehr Fortschritt wagen“ trägt, und die vor ganz erheblichen Herausforderungen steht, gerade auch was die Zukunftsfestigkeit der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland angeht, ist nicht gut beraten, Investoren – und damit zugleich deren Investitionen – pauschalisierend und ohne belastbare Evidenz zu verdammen. Dabei ist zu betonen, dass selbstverständlich nichts dagegenspricht, Investitionen sozial auszutarieren und etwa zu befürchtende Fehlentwicklungen – soweit nicht ohnehin bereits geschehen (s.o.) – regulatorisch zielgenau zu adressieren. Das ist zur Vermeidung eines generellen Verbotes nicht nur möglich, sondern verfassungsrechtlich geboten.

Beiträge

Professor Dr. Christian Fahl, Greifswald
Zur Strafbarkeit von Impfdränglern
In der Strafrechtsliteratur wird behauptet, dass derjenige, der sich entgegen der Priorisierung beim Impfen „vordrängele“, indem er falsche Angaben über seine Zugehörigkeit zur priorisierten Gruppe mache, einen Betrug nach § 263 StGB begehe. Der nachfolgende Beitrag lehnt das ab.

Sie haben medstra abonniert? Dieser Link führt Sie direkt zum Beitrag in der Datenbank.
Sie haben noch kein medstra-Abonnement? Hier können Sie ein kostenloses Probeabo bestellen.

Professor Dr. Karsten Gaede, Bucerius Law School, Hamburg
Der Tötungsvorsatz im Gesundheitswesen
Eine Analyse vor dem Hintergrund der Högel-Folgeverfahren
Der Beitrag analysiert die Maßstäbe, die für die Ermittlung und Feststellung des Tötungsvorsatzes von Heilberufsangehörigen gelten. Er bewertet die unlängst mit tatrichterlichen Urteilen rechtskräftig abgeschlossenen Verfahren gegen frühere Vorgesetzte des wegen Mordes in zahlreichen Fällen verurteilten Pflegers Niels Högel.

Sie haben medstra abonniert? Dieser Link führt Sie direkt zum Beitrag in der Datenbank.
Sie haben noch kein medstra-Abonnement? Hier können Sie ein kostenloses Probeabo bestellen.

Professor Dr. Dr. h.c. Michael Kubiciel / Dr. Matthias Wachter
Infektionsschutzrechtliche Vorgaben für die Triage
Kritik des § 5c IfSG und Folgen für die strafrechtliche Bewertung
Der Beitrag unternimmt eine kritische Würdigung der sog. Triage-Regelung und plädiert für eine einschränkende Interpretation in strafrechtlichen Kontexten. Dessen ungeachtet sollte die Vorschrift die vom Gesetzgeber vorgesehene Evaluierung nicht ohne erhebliche Änderungen überstehen.

Sie haben medstra abonniert? Dieser Link führt Sie direkt zum Beitrag in der Datenbank.
Sie haben noch kein medstra-Abonnement? Hier können Sie ein kostenloses Probeabo bestellen.

RA Dr. Maximilian Warntjen, Berlin / Ref. Lina Marie Brust, Hannover
Zur Strafbarkeit von Falschangaben im Zusammenhang mit den sog. Freihaltepauschalen (§ 21 KHG)
Bei der sog. Freihaltepauschale handelt es sich um eine Ausgleichszahlung für Krankenhäuser, die aufgrund der Covid-19-Pandemie Intensivbettenkapazitäten für mit dem Coronavirus infizierte Patienten freigehalten haben. Der Beitrag befasst sich mit der Frage, unter welchen Voraussetzungen falsche Angaben im Zusammenhang mit der Freihaltepauschale nach § 21 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) strafbar sind.

Sie haben medstra abonniert? Dieser Link führt Sie direkt zum Beitrag in der Datenbank.
Sie haben noch kein medstra-Abonnement? Hier können Sie ein kostenloses Probeabo bestellen.

Felix Tim Fischer, Hamburg
Strafbarkeit des Arztes wegen unzureichender Aufklärung bezüglich der Fahruntüchtigkeit des Patienten
Anlässlich eines Urteils des LG Berlin gegen einen fahruntüchtigen Autofahrer befasst sich der Autor mit der strafrechtlichen Verantwortlichkeit von Ärzten, die Patienten unzureichend über ihre erkrankungs- oder behandlungsbedingte Fahruntüchtigkeit aufklären. Der erste Teil setzt sich insbesondere mit der Abgrenzung von aktivem Tun und Unterlassen, dem Sorgfaltsmaßstab und Zurechnungsfragen auseinander. Der zweite Teil behandelt die Frage, ob der Fahrlässigkeitsvorwurf auch bei Schädigungen Dritter an die Verletzung einer patientenschützenden Aufklärungspflicht anknüpfen kann. Mit Überlegungen zur zivil- und strafrechtlichen Drittwirkung des Behandlungsvertrags wird diese Lösung verworfen und stattdessen eine eingeschränkte, vom Patienten abgeleitete Verkehrssicherungspflicht des Arztes konzipiert.

Sie haben medstra abonniert? Dieser Link führt Sie direkt zum Beitrag in der Datenbank.
Sie haben noch kein medstra-Abonnement? Hier können Sie ein kostenloses Probeabo bestellen.