medstra-News 27/2024 vom 3.4.2024

Die Anzahl der von der AOK Nordwest aufgedeckten Falschabrechnungen hat nach einem durch die Pandemie bedingten Einbruch wieder zugenommen.

Die in Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe tätige Kasse hat ihren Tätigkeitsbericht zum Abrechnungsbetrug 2022/2023 vorgelegt. Nach eigenen Angaben hat sie in beiden Jahren insgesamt 3,8 Millionen zurückgefordert. Der größte Anteil entfiel mit 2,3 Millionen Euro auf Arznei- und Verbandmittel, 328.000 Euro waren es bei den ärztlichen Leistungen. Auffällige Abrechnungen waren zudem noch in den Bereichen der häuslichen Krankenpflege (636.000 Euro), versichertenbezogenen Leistungen (281.000 Euro), Heilmitteln (110.000 Euro) sowie zahnärztlichen Leistungen (72.000 Euro) vorhanden.

Pflegedienste hätten ausweislich der Kasse Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden. Die meisten Leistungserbringer rechneten hingegen korrekt ab, so Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest. „Aber schon einige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.“

Im Zeitraum 2022/2023 sind die Ermittler der AOK Nordwest 1.362 Fällen nachgegangen. Das entspricht 33 Prozent mehr als in den Jahren 2020 und 2021. Mosler erklärt das damit, dass in der Hochzeit der Corona-Pandemie die Abrechnungs- und Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste ausgesetzt waren. Dadurch waren neue Ermittlungen und Hinweisprüfungen lediglich verzögert möglich.

Die AOK Nordwest fordert neue Vorschriften, damit Krankenkassen noch besser gegen Abrechnungsbetrug vorgehen können. Mosler sprach sich für den Einsatz künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens aus, um Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu verhindern. Auch sollen nach Mosler Sozialversicherungsträger im Rahmen von Ermittlungen relevante Daten austauschen dürfen.